Wat fijn dat we elkaar binnenkort zien voor een Hormoonfactor Consult! Vul ter voorbereiding op deze afspraak het intakeformulier in.
Klik op de onderstaande knop om te beginnen.
Vraag 1 van 17
Voornaam:
Vraag 2 van 17
Achternaam:
Vraag 3 van 17
Straatnaam en huisnummer:
Vraag 4 van 17
Postcode en woonplaats:
Vraag 5 van 17
Telefoonnummer:
Vraag 6 van 17
E-mailadres:
Vraag 7 van 17
Wat is je beroep?
Vraag 8 van 17
Ben je onder behandeling bij een specialist? En zo ja, welke?
Vraag 9 van 17
Ben je onder behandeling bij andere behandelaars? Zo ja, welke?
Vraag 10 van 17
Wat is jouw belangrijkste klacht? En wanneer begon deze klacht?
Vraag 11 van 17
Noem andere klachten die je wel eens hebt én wanneer deze klachten begonnen:
Vraag 12 van 17
Verergeren jouw klachten bij bepaalde activiteiten? Zo ja, bij welke activiteiten zoal?
Vraag 13 van 17
Houden jouw klachten geregeld in het weekend aan? Zo ja, kun je dit toelichten?
Vraag 14 van 17
Is er een diagnose gesteld door je huisarts, specialist of andere behandelaar?
Vraag 15 van 17
Wat is het doel waar je naar begeleid wil worden?
Vraag 16 van 17
Heb je eerder pogingen gedaan om deze doelstelling te bereiken. Indien ja, wat?
Vraag 17 van 17
Ben je op dit moment bezig om deze doelstelling te realiseren? Indien ja, wat doe je dan?